一（yī）、事（shì）件前工況（kuàng）
#1汽輪（lún）機組為哈爾濱汽輪機廠（chǎng）生產的（de）N600-16.67/538/538型汽輪機組，2005年12月8日（rì）投產運（yùn）行，2011年4月22日機組首次大修。
2011年4月22日#1機組開始A級檢修。2011年6月16日9時58分， #1機組啟動、並網，進行機組試運，尚未報備用。6月17日事件前#1機組負荷19MW，主汽壓力5.5MPa，主汽溫度459℃，給水溫度155℃，給水壓力5.94 MPa。
二、事件經過（guò）
2011年6月17日02:57:29，#1機組檢修試運過程中，由於鍋爐給水旁路門盤根泄漏加劇需停機處理，值長下令緊急（jí）停機，打閘後，交流潤滑油泵電（diàn）機正（zhèng）常聯啟（qǐ），但電流32.17A偏低,03:01:13汽輪機（jī）轉速降至2264.9rpm，油壓降至0.164MPa直流油泵電機正常聯啟（qǐ），但電流隻有（yǒu）15A，油壓繼續（xù）下（xià）降，03:01:18轉速降至2255rpm，油（yóu）壓降至0.09Mpa，隨（suí）後瓦溫開始升高，振動增加（jiā），斷油燒瓦。
3:03分（fèn），破壞真空，布置緊急排氫工作，事後根據振動情（qíng）況判斷，至3時09分28秒，汽輪機轉速至零，惰走約12分鍾。
4時（shí）06分（fèn），發電機氫（qīng）壓至零。汽輪機關（guān）閉所有（yǒu）本體疏水和抽汽管段疏水，置於悶缸狀態。
三、事件處理情況
由於事（shì）件發生在#1機組大修後啟動過程中（zhōng），為查找事件原因，設備部、監理、檢修單位共（gòng）同對汽輪（lún）機油係統設備的檢修、試運情況、事件發生前的運行情（qíng）況、事件（jiàn）發生後油（yóu）係統設備情況進行（háng）了總結分析、解體檢查和試（shì）驗，情況如（rú）下：
1）設備（bèi）檢（jiǎn）修過程：
#1機汽機油（yóu）係統自（zì）2011年4月27日發票開始檢修，4月（yuè）28日油箱（xiāng）放油，開始油箱（xiāng）清掃，交流潤滑（huá）油泵、直流潤（rùn）滑油泵、射油器等設備解體檢修（xiū），詳見檢修作業指導書記（jì）錄，從記錄中未發現異常和超標情況。6月1日檢修工（gōng）作全部結束（shù）後移交大修試運組試運驗收（shōu）。
#1機大（dà）修中潤滑油係統（tǒng）的檢修工作：
主機潤滑油套裝油管路檢查：套裝油管道檢查孔法蘭換墊、檢查支（zhī）吊架。
主機潤滑油回油濾網檢查（chá）、清掃：濾網網布更換、更換密封墊、濾油期間定期清掃回油濾網。
主油箱放油清（qīng）掃、加油、濾油：檢查主油箱內部各結構件、閥門、法蘭螺栓無鬆動、異常，油箱放油後，油箱清掃，派（pài）專人在（zài）儲油間濾油，回（huí）油後接臨時濾油機24小時派專人濾油，定期清掃回油濾網和更換濾芯。
主油箱排煙（yān）風機解體檢修：排煙風機出口管道法（fǎ）蘭墊片（piàn）更換、葉（yè）輪檢查。
主機（jī）冷油器檢修：#2冷油器抽芯，#1冷油器水（shuǐ）室清掃、找漏、螺栓（shuān）檢查更（gèng）換，頂部放空氣門檢查更換。
主（zhǔ）機冷油器切換閥解體檢修：檢查六通閥固定鍵，更（gèng）換（huàn）油（yóu）封（fēng）、密封墊等無異常。
主機（jī）射油器解體檢修：主油箱#2射油器擴壓管衝刷，根據哈現（xiàn）代專家指導，對衝刷部位補（bǔ）焊處理。
主機交（jiāo）流潤（rùn）滑油泵檢修：檢查葉輪、口環、軸承、油封等結構（gòu）部件無異常，更換軸承、油（yóu）封後回裝。
主機直流（liú）潤滑油泵檢修：檢查葉輪、口環、軸承、油封等結構部（bù）件（jiàn）無異常，更換軸承、油封（fēng）後回裝。
主機濾油機大修；排汙槽管道改造、主機濾油機消漏、清掃、齒（chǐ）輪（lún）油更（gèng）換，加熱器解（jiě）體檢查、清掃；排汙槽管（guǎn）道偏高，改至低於排汙槽。
2）設備修後試運過程：
自2011年5月20日開始，#1機組檢修進入分體試運驗收階段，油係統設備6月1日完成檢修後，也經過試運正常（cháng）。
2011年6月6日08:37，交（jiāo）流潤滑油泵檢（jiǎn）修後次啟動正常（電流80.5A,油壓（yā）0.226MPa），係統（tǒng）充油（yóu）。
2011年6月6日11:04，直流潤滑油（yóu）泵檢修後次啟動，與交流油泵並列運行（直（zhí）流（liú）泵電流85.1A，交流泵電流77A,油壓0.223MPa）。
2011年6月6日11:08:01-11:08:34交流油泵停止運行，單獨運行直（zhí）流油泵，電流149.148A，油壓0.202 MPa，11:09:08直流油泵停止運行。
2011年6月9日經大修冷態驗收合格後，機組轉入啟動試運階段。
3）機組啟動試運
2011年6月10日5:26，鍋爐點火啟動，13:23汽機衝轉，至事件發生，期（qī）間汽（qì）機共啟停5次。
4）事件後檢查過程：
6月17日21:03:41，油箱開始放油，放（fàng）油後油箱內（nèi）未（wèi）發現異（yì）常，油箱內無異物；
6月18日18:43，交流潤（rùn）滑（huá）油泵解體（解體全過程錄像），未發現泵異常；
6月18日19:14，直流潤滑油（yóu）泵解體（解體（tǐ）全過程錄像（xiàng）），未發現異常；
6月18日20:53，交、直流油泵出口逆止門（mén）解體檢查，未（wèi）發現（xiàn）異常；
6月19日9:20，直流油（yóu）泵出口加（jiā）堵板後，主機直（zhí）流潤滑油泵送電，直流油泵自啟，電流82A，轉向正（zhèng）確（què），9:27停直流潤滑油（yóu）泵（bèng），就地拉開直流潤滑油泵電源；
6月19日9:28，交流油泵（bèng）出口加（jiā）堵板（bǎn）後，啟（qǐ）主機交（jiāo）流潤滑油泵試運，轉向正確，電流51A，出口壓力0.3MPa；
6月19日11:00，交流油泵出口加堵板後，檢（jiǎn）修向交（jiāo）流（liú）潤滑油泵（bèng）內注壓縮空氣（5分（fèn）鍾左右（yòu）），泵內充滿空氣，啟動交流潤滑油泵試運，電流34.2A，泵出口壓力0MPa；
6月19日14:27，交流潤滑油泵空（kōng）試電機，啟動後電流34.2A，轉向正常；
6月19日15:11，直流潤滑油泵空試（shì）電機，電流11.5A。
四、事件原因分（fèn）析
1、交、直流油泵不打油是本次事件的直接原因、主要原因。
事件發生後，王灘發電公司立即成（chéng）立了調查組和搶修組。為了查清事件原因（yīn），進（jìn）行了大量（liàng）的檢查和試驗工作。綜合參加事件調查（chá）的多位專家及技術（shù）人員意見（jiàn），分析造成事件的直接原因（yīn）是交、直流油泵不打油，泵不打油的原因可能有（yǒu）：
（1）交、直流油（yóu）泵蝸殼積氣，氣塞不打油（yóu）；
通過6月19日（rì）試驗，交流潤滑油泵蝸殼內充滿（mǎn）油的情況下電流50A，充滿空氣的（de）情（qíng）況（kuàng）下（xià）電流（liú）34A，事件過程中交（jiāo）流潤滑油泵的（de）電流32A，更接近於泵打空氣的狀態（tài），基本判定事件發生過程中兩台油泵內（nèi）打的是空（kōng）氣。
1）機組（zǔ）運行中，射（shè）油器區域會形（xíng）成負壓，主（zhǔ）油箱內的油運行軌跡是經回油區域經過泵（bèng）區域（yù），進入射油器，然後係統循環；回油中所含帶的大量的氣體隨油循（xún）環經過泵入口區域，少量氣體匯集至（zhì）泵殼形成氣塞。
2）泵運行過程中，由於入口形成（chéng）負壓區，當泵殼中的油（yóu）中所含的水局部壓力下降至臨界壓力（一般接近汽化壓力）時，水中（zhōng）氣核成長為汽泡。也有可能使泵（bèng）中積氣形成氣塞。
機組檢（jiǎn）修前，幾（jǐ）年（nián）內油泵一（yī）直沒有發生不打油（yóu）現象，可能是檢修中泵更換了密封件、出口法蘭重新緊固，消除了泵原有的漏點，造成泵內淤積的氣體無法排除，造成了氣塞。
通過上述（shù）兩種（zhǒng）觀點，油泵蝸殼內積氣可能性較大。廠家設計及供貨時均沒有要求油泵放氣，圖紙、資料（liào）上（shàng）也未包含放氣裝置（zhì）。
（2）交（jiāo）、直流油泵入口產生負壓區
1）本次事件過程中與機組大修前相比，係統沒有改變，不同的是主油（yóu）箱檢修濾油機處於運行狀態，濾油（yóu）機取油口為事故放油管（guǎn），濾油機入口也（yě）是低於泵入口的吸（xī）油口，懷疑運行過程中，由於濾油機的影響造成交、直流潤（rùn）滑（huá）油泵入口形成負壓區，無法打油，但是交、直（zhí）流潤滑油泵入口距離濾油機吸（xī）入口1.2米，並且浸在油液麵下1.4米，濾油機（流量200L/min）是（shì）否會造成交流油泵（流量4900L/min）和直流油泵（流量4878.9L/min）入（rù）口（kǒu）產生足夠大的負壓區（qū），造成（chéng）泵（bèng）不打油，需廠家設計人員核算。設計廠家需根（gēn）據（jù）泵（bèng）流量曲線核算，判斷泵（bèng）是否運行在不穩定區以及泵抗擾動能力是否（fǒu）偏低。
設（shè）計濾油機取油口管徑為（wéi）Φ114×10，位置為事（shì）故放（fàng）油（yóu）管處，移動濾油（yóu）機入口管徑Φ57×3.5，位置為事故放油管處的接（jiē）頭，與設計位置相符。
2）兩（liǎng）台射油器吸入口與交直流泵入口距離1.7米左右，射油器入口負壓區是否會對交、直流潤滑油泵形成影響，也需要哈汽（qì）廠進行校核。
2、運行（háng）人（rén）員停機（jī）過程中（zhōng）未發現交流潤滑油泵工作不（bú）正常是本次事件的（de）間接原因。由於鍋爐給水旁路門盤根（gēn）泄漏（lòu）加（jiā）劇（jù）需停機處（chù）理，運行人員經請示（shì）中調（diào）後打閘停機。運行人（rén）員在（zài）交、直流潤滑油泵聯起後，隻監視到油泵已處於啟動狀態，沒有注意油泵電流和就地壓力，沒（méi）有及時發現交、直流潤滑油泵（bèng）不打油的異常現象。
五、事件暴（bào）露問題（tí）
（1）在汽（qì）輪機潤滑油係統設計上存在缺（quē）陷（xiàn），哈爾濱汽輪（lún）機（jī）廠（chǎng）配套的主機潤滑（huá）油係統無法保證特定工況下軸係得到可靠供油。
（2）專業技（jì）術管理不到位，未發現設計存在問題，沒有提出有效地防範和解決措施。
（3）技術管理和技術培訓存在漏洞（dòng），各級人員對設（shè）備性能的掌（zhǎng）握和事故處理能力不能滿足現場需要。
（4）發現鍋爐給水旁路門盤根泄漏加劇時，值長對鍋（guō）爐（lú）給水管道泄漏的危害過度判斷，下令緊急停機，錯過了可能提前發現交流潤滑油泵異常的時機，運行人員事故處理過程中比較（jiào）慌亂，運行參數監視不全麵。
六、預防事（shì）故重複發生（shēng）的措施
（1）#1機交、直流潤滑油（yóu）泵加（jiā）裝放氣（qì）裝置，具體（tǐ）是在泵出口Z高點打孔（kǒng），增（zēng）加放氣管道，管道上加節流孔。
（2）與哈爾濱汽輪機廠及設計院聯係，在潤滑油係統上（shàng）增加一臥式油泵，做為潤滑油係統第三備用油源。
（3）事故放油管上取消一切臨時接（jiē）頭。
（4）對（duì）油係統進行進一步檢（jiǎn）查，檢查是否存在滲漏（lòu）等缺陷。
（5）利用大、小修（xiū）機會對#2機組交、直流（liú）油泵加放空氣係（xì）統，增加第（dì）三備用油源。
（6）哈汽提（tí）供泵流量曲線，並分析泵的工作狀態是否滿足實際運行需要，抗擾動能力是否偏小。
（7）今後，遇非緊急停機情況，打閘前要（yào）提前啟動交（jiāo）、直流潤滑油泵，確定電流、油壓正常（cháng）。
（8）加強油泵定期試驗管理，嚴格定期試驗製度，不論日（rì）常油泵（bèng）定期試驗還是停機前的油泵試驗（yàn），都要認真檢查（chá）電流、油壓是否正常。
（9）加強運行人員培訓，提高事故預判和事故處理能力。