一、事故經過（guò）
2016年6月24日22:50，指吊工指揮澆注一跨3#天車為2#鑄機生產上鋼，天車（chē）工謝振洋在2#精煉1#工位起吊鋼包，緩慢（màn）上升高度約200mm後該職工試驗（yàn）常（cháng）規製動裝置（zhì），無異常（cháng）。隨即（jí）上升到一定高度後向南打車繼續起吊，至距離上鋼高度3m、距離2#鑄機平台4-5m位置時，天車4檔（dàng）上升，此時天車工（gōng）突然（rán）聽到兩聲（shēng）異響，車體（tǐ）產生振動，天車（chē）工看到吊梁傾斜（北（běi）側下滑），其立即拍下緊急停車按鈕，吊梁北（běi）側繼續下（xià）滑（huá），傾斜角度增大，鋼包吊耳裝置（zhì）從板（bǎn）鉤中脫落後墜落（luò）地（dì）麵（miàn）。 事故發生後，天車（chē）工通知精煉天車班長，班長將車開至北側安（ān）全位置配合（hé）檢查。調（diào）度（dù）得到通知後，積極組織（zhī）事故（gù）處理，關（guān）閉區域內煤氣閥門、拉警戒線、組織事故撲救，消防車到位後，組織現場（chǎng）及2#鑄機後部滅火工（gōng）作。
二、管（guǎn）理現狀
二煉軋天車日常（cháng）操作（zuò）、運行及管理由該廠天車車（chē）間負責（zé）；日常檢維修由工程技術公司（sī）二煉軋維檢部負責；二煉軋設備科負責（zé）專業管理。點檢和（hé）潤滑管理情況如下：
1、點檢管理（lǐ）
崗檢：天車工負責崗檢，每（měi）班一次；
巡檢：工（gōng）程技術公（gōng）司（sī）二（èr）煉軋維檢部負責，每周一次；
專檢：天車車間（jiān）專檢人員負責，每個工作（zuò）日上車檢查，一周將煉鋼連鑄區天車檢查一遍。
2、潤滑管理
全車除大車行走（zǒu）為集（jí）中潤滑（huá）外，其餘設備潤（rùn）滑周期設（shè）定為6個月一次，天車車間專檢人員組（zǔ）織工（gōng）程公司二煉軋維檢部維修人（rén）員加油（yóu）。另外在設備檢查中如果發現潤滑部位缺（quē）油（yóu），則隨即安排加油。
三、事故原因
1、事故調查
事故發生後（hòu），組織人員上車進行檢查，首先檢查主（zhǔ）起（qǐ）升傳動係統（tǒng），發現3#天車主起升行（háng）星減速機與北側卷（juàn）筒減速機之（zhī）間的鼓形齒聯軸器外觀異常，有框動痕跡，進一（yī）步解體檢查發現聯軸器內、外圈齒全部斷裂，聯軸器已經失（shī）效；接著檢查安全製動器，發現安全製動器已動作，呈夾持狀態，但卷筒製動（dòng）盤表麵整圈有非常明（míng）顯的摩擦痕跡，表明製動器雖（suī）然動作，但未（wèi）有效製動，導致重罐（guàn）持續下滑而墜落；Z後檢查鋼絲繩和吊具，發現鋼絲繩無異常（cháng），吊（diào）具北側板鉤變形。
2、原因分析
根據事故調查結果，綜合分析認定此次（cì）事故的直接原因是：行星減速機北側鼓形齒聯軸器（qì）掰齒失效後，北側安全製動（dòng）器未有效製動所致。
（1）鼓形齒（chǐ）聯軸器掰齒的可能因素：一（yī）是長期受軸向力作（zuò）用（該聯（lián）軸器10年11月（yuè）份更換使用至事發已6年7個月），導致齒輪不均勻磨損；二是聯軸器壽（shòu）命周期（qī）不明確；三是檢查方法不科學；三種因素疊加導致齒輪聯軸器狀態不受控，發生突發斷齒。
（2）安全製動器未有效（xiào）製動的可能因素：一是製動器蝶簧長（zhǎng）期使用性能衰減，製動力矩不夠（gòu），該安（ān）全製動器已在線（xiàn）使用近10年；二是製動器摩擦片使用超期；三是製動器摩擦片磨損超標；四是製動器摩擦片間隙過大；五是製動盤有灰塵、油汙等。待製動器送原廠家-西姆公司北京辦事處檢測製動力矩後再（zài）進一步詳細分析認定。
3、管理問題
（1）對高（gāo）溫液體天車（冶金鑄造吊（diào））的認知不到位，對重（chóng）要設備的專業研究不到位，如（rú）對安全製動器、關鍵鼓形齒聯軸器結構原（yuán）理的認識、理解（jiě）有欠缺等；
（2）高溫液體天車關鍵設（shè）備零部件壽命周期管理不到位，如：未設定（dìng）鼓形齒聯軸（zhóu）器（qì）、安全製動器等關鍵（jiàn）設備零部（bù）件的更換周期等（děng），廠家要求：安全（quán）製（zhì）動器蝶簧5年須下（xià）線檢測（cè）製（zhì）動力矩，安全製動器摩擦片5年須強製更（gèng）換等；
（3）高溫液體天車日常點檢維護標準有效性不夠。如：鼓形齒聯軸器、安全製（zhì）動器日常（cháng）點檢存在部位不全麵（miàn）、標準不量化、方法不（bú）科學（xué）、記錄不及時，以及（jí）日常檢維修行（háng）為不（bú）規範等（děng）問題。
四、事故損失
1、直接損失：
（1）鋼水160t，鋼種冶煉（liàn）成本費（fèi）300元/噸，合計4.8萬元；鐵水損失（shī）約20%，鐵水（shuǐ）成本費1400，合計約4.48萬元；
（2）一台鋼包局部損壞，預計修複（fù）費11萬元；
（3）天車板鉤損壞一件，費用（yòng）10.5萬元；
（4）2#鑄機2流部分電纜線燒損，費用（yòng）27.53萬元；
（5）3#天車（chē）搶修，施（shī）工費6.8萬元；
（6）精煉（liàn）道軌搶修，施工費3萬（wàn）元；
（7）2#鑄機2流電纜搶修，施工費20萬元；
費用合計：88.11萬元。
2、間（jiān）接損失：
2#鑄機2流從6月24日23：50-6月（yuè）29日21：57之間無法生產，生產組織困難（nán），被迫調整生產計劃（改開4#方坯連鑄機生產）。
五、整改措施
1、二煉軋要盡快與專業生產製（zhì）造單位進行交（jiāo）流，製定合理有效的設備檢查、維護、檢修（xiū）標準。要求7月（yuè）29日前完成。
2、二煉軋要（yào）盡快完善三級點檢體係，進一步明確三級點檢職責，細化完善點檢內（nèi）容、標準、方法和周期。要求7月29日前完成。
3、二煉軋要完善關鍵設備零部件壽命周期管理，與備件供貨單位進（jìn）行技術交流，製定科學合理的設備更換周期。要（yào）求7月20日（rì）前完成（chéng）。
4、二煉軋要修訂和完善高溫液體天車的設備（bèi）三大規程及點檢、維護（hù）、操作（zuò）標準，要做到科學性、符合性、規範性和可操作性。要求7月29日前完成。
5、二煉軋要定期組織主、副起升係統、吊具、限位和安（ān）全（quán）附件狀態排查，落實隱患整改和管理改進情況等。
6、二煉軋要認真落實高溫液體吊運規範，對（duì）吊運通道周邊的設備、設施進（jìn）行防護、處理，現場液體吊運通道的規（guī）劃和管理（lǐ）需進（jìn）一（yī）步（bù）加強。要求（qiú）7月29日前完成。
7、對於（yú）此次事故要舉（jǔ）一反三，對現場同類或（huò）相似部位的隱患進行排查，防止出現類似事故。要（yào）求7月15日前完成隱患排查。
六、責任認定及考核
1、對（duì）事故責任單位的考核
此（cǐ）次事故二煉軋（zhá）負主（zhǔ）要責任，工程公司二煉軋維檢部負次要責任，依據2016年公（gōng）司設備物資管理績效考核辦法，考核第二煉軋廠80000元，考核（hé）工程公司二煉軋維檢部4000元。
2、對事故責任（rèn）人的考核（hé）
（1）此次事故二煉軋管控不到位，負領導管理責（zé）任，考核廠長毛（máo）**1000元，主管廠長黃**、劉**各1500元。
（2）第二煉（liàn）軋廠天車車間負直接管理責任，主任盛**、支部書記（jì）王**，在考核期內行政降級1年。
（3）第（dì）二（èr）煉軋廠（chǎng）設備科負次要管（guǎn）理責任，考核機械主管李**、電氣主管趙**各2000元。
（4）第二煉軋廠天車車間（jiān）主管點檢長、點檢員、設備科主（zhǔ）管技術員依據二煉軋廠相關製度進行考（kǎo）核，考核意見報設備處。
（5）工（gōng）程公司二煉軋維檢部負巡檢、維修管理責（zé）任，考核天車維修主管賈玉廣1000元；維檢（jiǎn）部主管工長及維修人員依據工程公司相關（guān）製度進行考核，考（kǎo）核意見報設備處。泰

（來源：科（kē）鋼鐵）

（圖文無關）